Załącznik nr 1

Formularz Oferty współpracy w ramach programu
„Dzielnice Kultury – Młodzież Inspiruje Dzielnice” w 2023 r. 

1.	PRZEDSTAW SIĘ NAM

a.	Zaznacz kim jesteś*
-	osobą niepełnoletnią (podaj dane Osoby odpowiedzialnej za projekt w punkcie c.)

-	pełnoletnią osobą (podaj dane w punkcie c.)

-	grupą nieformalną - podaj nazwę grupy (podaj dane Osoby odpowiedzialnej za projekt w punkcie c.):

b.	Ile masz lat/ ile lat mają członkowie Twojej grupy nieformalnej:

c.	Kto jest osobą odpowiedzialną za projekt** (podaj imię, nazwisko, dane kontaktowe):

d.	Napisz nam coś więcej o sobie: czym się zajmujesz, czym się interesujesz, dlaczego zdecydowałeś się zgłosić swoją inicjatywę? 
W przypadku grupy nieformalnej – kim jesteście, co Was łączy, czym się wspólnie interesujecie, dlaczego zgłaszacie do Programu właśnie tę inicjatywę? Kto jest Autorem/Autorką projektu?

2.	OPISZ NAM CO CHCESZ ZROBIĆ

a.	Jaki tytuł ma Twój projekt:

b.	Jakiego typu jest to wydarzenie (koncert, warsztaty, spotkania, wystawa, wykłady, pokaz filmowy, spektakl, przegląd, gra miejska. podcast, teledysk, nagrywanie muzyki, rapowanie, turnieje tańca ulicznego, dyskoteka, talent show, rysowanie mangi, komiksów, itp.):

c.	W jakiej dzielnicy chcesz zrealizować swój projekt? Dlaczego?

d.	Gdzie chcesz zorganizować projekt (opisz nam dokładnie to miejsce, podaj adres):

*Zaznacz właściwe
**Pełnoletnia osoba odpowiedzialna za formalną stronę projektu, tj. osoba podpisująca wniosek, 
a w przypadku wybrania projektu do realizacji - zawierająca porozumienie z Operatorem.
e.	Dla kogo chcesz zorganizować projekt (wpisz grupę wiekową

f.	Opisz szczegółowo, krok po kroku realizację projektu (w przypadku działań warsztatowych prosimy dokładnie rozpisać ilość i czas trwania zajęć):
Krok 1:
Krok 2:
Krok 3:
Krok 4:
Krok 5:
…

g.	Chcesz zorganizować projekt sam czy z kimś (jeśli będziesz realizował projekt wspólnie z innymi podmiotami, podaj współpartnerów):

h.	Ilu przewidujesz odbiorców projektu:

i.	Opisz nam w kilku zdaniach swój pomysł (ideę, cele, rezultaty):

j.	Ile ma to kosztować (wpisz kwotę całego projektu brutto):

k.	Jakie kategorie kosztów z wymienionych poniżej i kwalifikujących się miałyby zostać opłacone (przy pozycjach interesujących Cię wpisz proponowaną kwotę; przy pozycjach, które nie będą wymagały opłacenia wpisz 0 zł)

L.p.	Nazwa kosztu	Szczegółowo	Całkowita kwota brutto	
1.	Honoraria za działania:
merytoryczne, obsługę przedsięwzięcia , instruktorów/ek prowadzących warsztaty, twórców/twórczyń, artystów/ek, konferansjerów/ek, animatorów/ek, obsługi technicznej	Opisz komu chcesz zapłacić (podaj rodzaj wydatku, np. prowadząca warsztat plastyczny - nie musisz podawać imion i nazwisk):
		
2.

	Zakup materiałów niezbędnych do realizacji projektu (z wyłączeniem  sprzętu i wyposażenia, które nie zostaną zużyte w trakcie realizacji projektu, np. aparaty fotograficzne, karty pamięci, instrumenty muzyczne)
	Opisz ogólnie jakie materiały chcesz kupić:
		
3.	Koszty wynajmu przestrzeni na potrzeby realizacji projektu
	Opisz jakie przestrzenie chcesz wynająć:		
4.	Wynajem infrastruktury technicznej wraz z obsługą na potrzeby realizacji projektu
	Opisz, co chcesz wynająć:		
5.	Koszty promocji
	Jakie:		
6.	Koszty transportu materiałów 
i sprzętu (nie rozliczamy kosztów benzyny)
	Jakie:		
7.	Inne, jakie:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Dzielnicowy Dom Kultury „Bronowice"/ 
„Węglin” w Lublinie/ Fundację Działań Edukacyjnych KReAdukacja podanych powyżej danych osobowych, w celu oceny projektu oraz przygotowania Porozumienia 
o współpracy w przypadku wybrania projektu do realizacji.

Oświadczam, iż akceptuję Zasady współpracy w ramach programu „Dzielnice Kultury – Młodzież Inspiruje Dzielnice” w 2023 roku i zapoznałem się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych. 

PODPIS